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お申し込み内容



ご選択中のオプション
安心サポートプラス
ぐっとサポート
加入なし
1~2ヶ月目 3~25ヶ月目 26~36ヶ月目 37ヶ月目以降
月額利用料(１台)：円 (税抜) (税込円)
月額基本料金 円(税抜) (税込円)
通常価格　　　　　 円 (税込)
キャンペーン割引 円 (税込)
その他内訳 ▼
初回のみお支払い額（合計 台）
契約事務手数料：円 (税込)
月額利用料　　：円 (税込)
端末費用　　　：円 (税込)
お支払い合計　：円 (税込)
※キャンペーンに定めたご契約期間ごとに月額利用料が変動いたします。

お申込み台数

※2台目以上は1台目と同じカラーになります。
※複数台をお申し込みの際は弊社より郵送先等の情報のご確認のためご連絡させていただきます。
※当社基準の審査に依りましては発送できない場合がございます。

Wi-Fi端末のタイプをご選択ください

下記ポータブル型、置き型の2種類からお選びいただけます。

Wi-Fi端末のカラーをご選択ください

【注意事項】
WiMAX本体に充電器（ACアダプタ）は付属されておりません。お客様ご自身でご用意をお願い致します。
※性能はどちらも同じになります。
【注意事項】
WiMAX本体に充電器（ACアダプタ）は付属されておりません。お客様ご自身でご用意をお願い致します。

オプションサービスについて

※新規ご契約時のみ加入が可能です。後日追加加入することはできません。

① 安心サポートプラス

Wi-Fi端末が破損・水漏れなど様々な原因で故障した際に、無償で端末交換が行えるサービスです。万が一の時にも安心していただける補償内容となっております。
安心サポートプラスは入った方がいい？

② ぐっとサポート

Wi-Fi端末だけでなく、PC・スマホ・ゲーム機、タブレットといったWi-Fi接続先の通信機器が故障した場合に修理が無料となるオプションです。
ぐっとサポートって？

端末費用

お客様情報をご入力下さい

※18歳未満の方はお申し込みいただけません。あらかじめご了承ください。
※ご契約者様の情報をご入力ください。
※ *は全て必須項目になります。
お名前 *
姓　：
名　：
お名前（カナ） *
セイ：
メイ： ※ フリガナは自動で予測変換されます。 カナ名義が正しいかご確認ください。
ご契約者様の生年月日 *
/ /
例）1970 / 04 / 01
性別 *
携帯電話番号 *

※ ハイフン抜きで入力して下さい。
※ 連絡の取りやすい番号を記入してください。
メールアドレス *

メールアドレス（確認） *

※ GmailメールもしくはYahooメールでのご登録を推奨しております。
携帯のアドレスを使用する場合、受信拒否設定をされている方は登録解除をお願い致します。
(送信元アドレス：xxxx@goodwifi.jp)
※ メールエラーの場合、今後の各種ご案内は致しかねますので、正確にご入力をお願い致します。
パスワード *
（12文字以内，半角英数，任意のパスワードを設定し、入力してください、クレジットカードのパスワードは入力しないで下さい）
※お申し込み後、ぐっとWifi 専用マイページ画面　ログイン用のパスワードになります。
パスワード（確認用） *
（上で入力したパスワードと同じパスワードを入力してください）

ご登録住所の入力

郵便番号を入力すると住所が自動で入力されます。
郵便番号 *

※ ハイフンは入れず入力して下さい。
※ 郵便番号を入力後、自動入力されます。
都道府県 *

市区町村 *

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番地

※ 半角で入力してください
建物名

※部屋番号がある場合は必ず入力してください。

配送について

配送先ご住所 *

配送先ご住所

郵便番号を入力すると住所が自動で入力されます。
郵便番号 *

※ ハイフンは入れず入力して下さい。
※ 郵便番号を入力後、自動入力されます。
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番地

※ 半角で入力してください
建物名

※部屋番号がある場合は必ず入力してください。

クレジットカード情報の入力

カード名義 *
カード番号 *
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有効期限（月/年）*
/
セキュリティコード *

セキュリティコードとは、クレジットカードの裏面サイン欄上部に記載されている数字の一番右の3桁の数字です。
アメリカンエクスプレスカードのみ、表面に記載されている4桁の数字です。
下記のカードがご利用できます
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